הוראה מותאמת בשפה: כשהפרעת קשב מביאה איתה עוד אתגרים.

ילד אחד יכול לשאת על הכתפיים יותר מאבחנה אחת, וזה קורה הרבה יותר ממה שהורים מניחים. הפרעת קשב כמעט אף פעם לא מגיעה לבד: היא נוטה להופיע לצד לקויות למידה, ולפעמים גם לצד חרדה חברתית או OCD. כשההורה מתמקד רק בתסמין הבולט ביותר, הציור האמיתי נשאר חלקי, וגם ההתערבות נשארת חלקית.

למה הפרעת קשב כמעט אף פעם לא מגיעה לבד?

ספרות המקצוע מתארת את התופעה הזו במונח "תחלואה נלווית": מצב שבו אנשים עם הפרעת קשב לעיתים קרובות סובלים גם מלקויי למידה, הפרעות שינה, דיכאון, חרדה, הפרעת מצב רוח, הפרעת התנהגות, הפרעות נוירולוגיות שונות ועוד. גם משרד הבריאות מציין שלפעמים מתקיימת לצד הפרעת הקשב והריכוז גם תחלואה נפשית נלווית משמעותית, כמו: לקויות למידה, הפרעות התנהגות, חרדה, הפרעת טיקים, התמכרויות.

המשמעות המעשית: כשאני פוגשת תלמיד.ה מאותגר.ת קשב, אני לא מסתפקת בהסתכלות על תסמין אחד. אני מדגישה שאבחון מקיף כולל בתוכו בחינת קשיים נלווים (כגון לקויות למידה, חרדה, קושי חברתי) .ההתערבות הנכונה מחייבת לפעול בשלושה מעגלים בו זמנית: ההפרעה והשלכותיה, החוויה הרגשית והחברתית. כשמסתכלים רק על מעגל אחד, שני האחרים ממשיכים לשחוק את התלמיד בשקט.

שלוש לקויות למידה ש"מתלבשות" על אותו תלמיד.

כשהורים שומעים "לקות למידה" הם לרוב חושבים על מושג אחד מעורפל, אבל בפועל מדובר בשלוש תמונות שונות לגמרי שיכולות להופיע כל אחת לבד או יחד. דיסלקציה היא לקות קריאה המתבטאת בקושי לרכוש יכולת קריאה, הבנת הנקרא וכן קושי ביכולת לקרוא טקסטים ארוכים ולהבינם. דיסגרפיה שונה לגמרי: היא מאפיינת בין היתר ילדים הסובלים מאוטיזם, ומדובר בלקות בכתיבה המתבטאת ביכולת מוטורית. ודיסקלקוליה עוסקת בתחום שלישי לחלוטין: לקויות בחשבון המתבטאות בקושי להבין פעולות חשבון, לבצע פעולות חשבון, להבחין כמותית בין מושגים כמותיים, הבנה של רצף וקושי ביכולת הבנת השפה המתמטית.

אצל תלמיד עם הפרעת קשב, שכיח למצוא לפחות אחת משלוש הלקויות האלה: דיסלקסיה, קשיי קריאה, דיסגרפיה, קשיי כתיבה ודיסקלקוליה, קשיים בחישובים. וכשיותר מלקות אחת מתקיימת במקביל להפרעת הקשב, עולה שכיחות קשיי ההסתגלות והיכולת להתמודד עם ריבוי הקשיים. זו הסיבה שאני לא מסתפקת בשאלה "האם יש לקות למידה"?אלא בודקת אילו תחומים ספציפיים נפגעים, כי התוכנית שאני בונה לתלמיד עם דיסלקציה שונה מהותית מזו שאני בונה לתלמיד עם דיסקלקוליה.

חרדה חברתית שמתחפשת לביישנות או לעצלנות.

ילד עם הפרעת קשב חווה כישלונות חוזרים, גם בכיתה וגם בחצר. לא פלא שילדים שסובלים מהפרעת קשב מתארים לעתים הרגשה של חוסר צדק, גם בתחום החברתי וגם בתחום הלימודי, הם חווים קשיים שגורמים לתסכול ולבעיות השתלבות בחברה והתקדמות בלימודים. אצל חלק מהתלמידים, במיוחד מתבגרות, התסכול הזה מתגבש לכדי חרדה חברתית של ממש: פחד מוחשי מהערכה שלילית, שמוביל להימנעות שקטה מכל מצב שבו אפשר להיכשל מול אחרים.

הקושי המעשי הוא שחרדה חברתית נראית לעיתים קרובות כמו ביישנות או עניין של אופי, או גרוע מזה, כמו חוסר מוטיבציה. מתבגרת שמסרבת להרים יד למרות שהיא יודעת את התשובה, או שממציאה תירוצים כדי לא להגיע לעבודה קבוצתית, לא "עצלה". מחקרים מראים שישנו קשר מובהק בין ADHD לבין הפרעות נפשיות מסוג חרדה, דיכאון, הפרעת התנהגות והפרעת התנגדות, ולכן כשאני רואה הימנעות חברתית עקבית, אני לא מניחה שזו רק תוצאה של הפרעת הקשב, אלא בודקת אם יש רכיב חרדתי נפרד שדורש התייחסות משלו.

OCD וקשב: כשהבדיקות החוזרות הן לא עניין של סדר.

OCD מתואר קלינית כהפרעה המורכבת משני רכיבים: אובססיות (מחשבות טורדניות) וקומפולסיות (התנהגויות כפייתיות). אצל תלמידים, זה יכול להיראות כמו קריאה חוזרת של אותה שורה שוב ושוב, מחיקה וכתיבה מחדש של אותה מילה עד ש"מרגיש נכון", או ספירה כפייתית לפני מבחן. התופעה המעניינת, ולעיתים המטעה, היא שתסמינים אלה דומים מאוד מבחוץ להפרעת קשב או ללקות למידה.

מקרים קליניים מתועדים מראים שילדים עם OCD קיבלו בעבר אבחנות שגויות, שכן גם אני נחשפתי בשנים האחרונות למטופלים עם OCD שקיבלו אבחנות שגויות שונות, כמו הפרעת קשב וריכוז (קשיי קשב, עקב מחשבות חודרניות), לקויות למידה בקריאה וכתיבה (עקב טקסים שונים בקריאה וכתיבה). בבית הספר, OCD יכול להתבטא גם כחוסר תשומת לב, ירידה בציונים, ביקורים תכופים או ממושכים בשירותים, ושאילת שאלות מרובה וצורך בהרגעה. כשאני נתקלת בתלמיד שה"חוסר קשב" שלו מלווה בטקסיות קבועה סביב משימה ספציפית, זה הסימן שצריך לבדוק את התמונה לעומק, ולא להסתפק באבחנה הראשונה שעל השולחן.

למה קשה כל כך להפריד בין התסמינים?

הקושי המרכזי בזיהוי תחלואה נלווית הוא שהתסמינים חופפים זה לזה עד כדי בלבול. להפרעת קשב ולקויות למידה ישנם מאפיינים משותפים רבים, אשר לעיתים עלולים להקשות על ההבחנה ביניהם, וגם לקויות למידה, קשיי קריאה ושמיעה יכולים לכלול סימפטומים אשר דומים מאוד או חופפים לסימפטומים של ADHD. באותו אופן, החפיפה בין OCD לחרדה חברתית מורכבת: החפיפה בתסמינים כמו: הימנעות וחרדה כללית עלולה לעיתים להקשות על האבחנה המבדלת או על קביעה איזו הפרעה היא זו העיקרית.

• חוסר ריכוז במבחן: יכול להעיד על קשב, על דיסלקציה שמקשה על פענוח השאלה, או על מחשבות טורדניות שגוזלות קשב.
• הימנעות מעבודה קבוצתית: יכולה לנבוע מהפרעת קשב וקושי ארגוני, אך גם מחרדה חברתית נפרדת.
• כתיבה איטית וחוזרת: יכולה להעיד על דיסגרפיה, אך גם על צורך כפייתי ב"דיוק מושלם".
• ירידה פתאומית בציונים: עשויה לנבוע מהחמרה בקשב, אך גם מהתפתחות OCD שמתחילה להשתלט על שגרת הלימודים.

המודל המשולב כשיש יותר מאתגר אחד על השולחן.

כשהתמונה כוללת יותר מאתגר אחד, טיפול חד-ממדי פשוט לא מספיק. בדף חדש פיתחתי מודל שמחבר שני עולמות: אימון תפקודי שעובד על הרכיב הרגשי וההתנהגותי, לצד הוראה מתקנת (מותאמת) שעובדת ישירות על הפער הלימודי בשפה. כשתלמיד מגיע עם דיסלקציה וחרדה חברתית במקביל, אין טעם לטפל רק בקריאה בלי להתייחס לפחד מהכישלון שמוביל אותו להימנע מלקרוא בקול בכיתה.

במפגשי האימון אני משתמשת בכלים מתוך CBT ומהסכמה תרפיה כדי לעבוד על דפוסי החשיבה שמזינים את החרדה או את הטקסיות, תוך שאני מתחברת לעוצמות ולתחומי העניין של התלמיד. במקביל, במפגשי ההוראה אני בונה תוכנית התערבות אישית שמצמצמת בהדרגה את הפער הלימודי הספציפי. השילוב הזה חוסך מהתלמיד מעבר בין שני אנשי מקצוע שלא מדברים זה עם זה, ומאפשר התקדמות על שני המישורים בו-זמנית.

מה אפשר לעשות כהורה כבר השבוע?

לפני שפונים לאבחון נוסף, יש כמה דברים שהורה יכול להתחיל לשים לב אליהם בבית ובשגרת הלימודים, כדי להביא תמונה מדויקת יותר לכל איש מקצוע שמעורב בתהליך.

• לתעד מתי בדיוק מופיעה ההימנעות: האם היא קשורה למקצוע ספציפי (סימן ללקות למידה) או לכל מצב חברתי (סימן לחרדה חברתית)?
• לשים לב לטקסים חוזרים: ספירה, סידור, או כתיבה מחדש של אותה מילה עשרות פעמים, שחורגים מעבר להרגל סדר רגיל.
• לבדוק אם הקושי מופיע רק בבית הספר או גם בבית,?מה שעוזר להבדיל בין קושי לימודי נקודתי לתמונה רחבה יותר
• לשוחח עם המחנכת על דפוסי התנהגות בהפסקות ובעבודות קבוצתיות, לא רק על ציונים.

כשמביאים תיאור כזה, מדויק וממוקד, לאיש המקצוע שמלווה את התהליך, הדרך לזיהוי התמונה המלאה מתקצרת משמעותית. התלמיד שנתפס כ"עם הפרעת קשב ותו לא" עשוי להתברר כתלמיד עם שתי אבחנות שמתקיימות זו לצד זו, וברגע שרואים את שתיהן, גם ההתערבות הופכת להיות מדויקת הרבה יותר.