אבחון קשב או אבחון פסיכודידקטי: מה ההבדל ומי רשאי לאבחן?

שני הורים אמרו לי בשבוע האחד את אותו המשפט, כמעט מילה במילה: "עשינו כבר אבחון, אז למה עדיין אומרים לי שצריך עוד אחד?" הבעיה היא שבשפה היומיומית "אבחון" הפך למילה אחת גדולה, בעוד שמדובר בשני תהליכים שונים לגמרי: אבחון קשב רפואי מצד אחד, ואבחון פסיכודידקטי חינוכי מצד שני. כשלא ברור מי בודק מה, קל לבזבז חודשים על התהליך הלא נכון, ואת המחיר משלם בעיקר הילד שממתין לתשובה.

שני אבחונים ששמם דומה, והמטרה שלהם שונה בתכלית.

הפרעת קשב מוגדרת כהפרעה נוירולוגית, ולכן הפרעת הקשב היא נוירולוגית (מוחית) ועל כן שייכת לתחום הרפואה, מכאן שהאבחון שלה מתבצע אצל רופא מומחה בתחום. זהו אבחון רפואי במהותו, שמטרתו לקבוע האם קיימת הפרעת קשב וריכוז לפי הקריטריונים המקובלים, ולשקול יחד עם המשפחה את מכלול אפשרויות הטיפול.

אבחון פסיכודידקטי, לעומת זאת, שייך לעולם החינוך ולא לעולם הרפואה. אבחון דידקטי ופסיכודידקטי מאבחן לקויות למידה, ונועד לאמת או לשלול חשד ללקויות למידה ולהמליץ על התאמות למערכת החינוך. במסגרתו מושם דגש על תפקוד שפתי, תפיסה חזותית שמיעתית ומנגנון זיכרון, ולעיתים גם נבדק חשד להפרעת קשב, אך זה לא הופך אותו לתחליף לאבחון רפואי. במקרים שבהם עולה חשד להפרעת קשב תוך כדי בירור לקות למידה, יש צורך לשלב בתהליך האבחון בדיקה פסיכו דידקטית ואף נוירו-פסיכולוגית, כלומר לרוב שני התהליכים משיקים זה לזה ולא מחליפים זה את זה.

מי רשאי לאבחן הפרעת קשב בפועל?

כאן ההורים מתבלבלים הכי הרבה, כי לא כל מי שמעביר שאלון או מבחן ממוחשב רשאי לתת אבחנה רשמית. הרשימה הרשמית מוגדרת בחוזר משרד הבריאות: רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד, או מומחה בנוירולוגיה או פסיכיאטריה של המבוגר, וכן רופא ילדים מומחה או רופא משפחה מומחה שעבר הכשרה על-ידי משרד הבריאות ורכש ניסיון בתחום הפרעת קשב, כאשר רופאים אלה יכולים לאבחן ילדים מגיל 6 ומעלה בלבד.

לצד הרופאים, גם פסיכולוגים יכולים להיכנס לתמונה: איש מקצוע רפואי המומחה בתחומו, וכן פסיכולוגים מומחים אשר התמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז, כשההבדל המרכזי הוא שפסיכולוגים עם ניסיון בתחום ADHD רשאים לאבחן לפי תנאי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, אך לא לרשום תרופות, שכן זו סמכות של רופאים בלבד. חשוב לדעת גם על משך הזמן הנדרש: אבחון הפרעת קשב וריכוז חייב להימשך פרק זמן סביר של 45 עד 60 דקות, כדי לענות על כל דרישות האבחון. תהליך שנגמר תוך רבע שעה, בלי ראיון מעמיק עם ההורים והתלמיד, פשוט לא עומד בסטנדרט.

• רופא נוירולוג ילדים והתפתחות הילד, או נוירולוג למבוגרים?
• פסיכיאטר ילדים ונוער, או פסיכיאטר למבוגרים?
• רופא ילדים מומחה עם שלוש שנות ניסיון בהתפתחות הילד.
• רופא משפחה שעבר הכשרה ייעודית של משרד הבריאות בתחום הקשב.
• פסיכולוג מומחה עם ניסיון מוכר בהפרעת קשב, ללא סמכות לרשום תרופה.

מה בודק אבחון פסיכודידקטי, ולמי הוא מיועד?

אבחון פסיכודידקטי מתבצע על ידי איש מקצוע מתחום החינוך, ולעיתים בשילוב עם פסיכולוג מומחה שמבצע את החלק הפסיכולוגי. אבחון דידקטי מתבצע על ידי איש מקצוע מתחום החינוך, ובאבחון פסיכודידקטי החלק של האבחון הפסיכולוגי מתבצע על ידי פסיכולוג מומחה. המטרה המעשית של האבחון הזה היא לא לקבוע אבחנה רפואית, אלא לתעד פערים מובהקים בקריאה, בכתיבה, בהבנת הנקרא או בזיכרון עבודה, ולתרגם אותם למסמך שמאפשר לבקש התאמות בדרכי היבחנות.

כשהתמונה כוללת גם חשד להפרעת קשב, האבחון הפסיכודידקטי לא מסתפק בממצא שפתי בלבד: אם קיים חשד שהילד סובל מהפרעת קשב וריכוז, הוא יופנה לאבחון רופא פסיכיאטר ילדים ונוער או נוירולוג ילדים ונוער או רופא ילדים בעל הכשרה לאבחון קשב וריכוז. כלומר, המאבחן הפסיכודידקטי לא נותן את התשובה הסופית לגבי קשב, אלא מפנה הלאה לגורם הרפואי המוסמך.

איפה המיפוי הלשוני שלי נכנס לתמונה, ולאן הוא לא מגיע?

בעבודה שלי אני עורכת מיפוי של הפרופיל הלשוני-שפתי: מודעות פונולוגית, מורפו-תחביר, הבנת הנקרא, הבעה בכתב ומיומנויות למידה. המיפוי הזה עוזר לי, במקרים רבים ביסודי ובתחילת החטיבה, לזהות מוקדי קושי ולבנות תוכנית התערבות בלי לחכות לתור לאבחון, אבל אני מקפידה להבהיר להורים: המיפוי שלי אינו אבחון פסיכודידקטי רשמי, והוא לא מחליף אותו כשצריך מסמך רשמי, למשל לבקשת התאמות בבגרות.

ההבחנה הזו חשובה כי היא חוסכת מהורים תקווה שווא. אם המטרה היא ליווי לימודי שוטף וצמצום פערים, המיפוי שלי מספיק כדי להתחיל מיד. אם המטרה היא מסמך שיאושר על ידי ועדת התאמות, נדרש אבחון פסיכודידקטי פורמלי, ולעיתים גם אבחון רפואי, שנעשה על ידי הגורמים המוסמכים שפורטו למעלה.

מבחן מוקסו (MOXO): מה קורה בפועל באותן דקות?

מבחן מוקסו הוא מבחן ממוחשב שפותח בישראל, ומשמש ככלי עזר בתוך תהליך האבחון, לא כתחליף לו. למבחן ישנן שתי גרסאות, האחת מיועדת לילדים בגילאים 6 עד 13 והשנייה מיועדת למבוגרים מעל גיל 13, כאשר אורכה של הגרסה לילדים הוא 15 דקות ואורכה של הגרסה למבוגרים הוא 18 עד 20 דקות. במהלך הזמן הזה הבדיקה מודדת בצורה מדידה ומדויקת ארבעה מדדי קשב מרכזיים: קשב, תזמון, אימפולסיביות והיפראקטיביות.

מבנה המבחן מדמה הסחות דעת אמיתיות: המבדק כולל מערכת הסחות דעת ויזואליים, שמיעתיים, ושילוב ביניהם, כך שהמאובחן לא מתמודד עם מסך שקט לגמרי, אלא עם רעשים ותמונות מפריעים, בדומה למה שקורה בכיתה אמיתית. בסיום המבחן מתקבל דו"ח מספרי וגרפי שמראה כיצד הביצועים משתנים על פני זמן.‏

היתרון של מוקסו: מספרים במקום התרשמות בלבד.

היתרון הבולט ביותר של מוקסו הוא שהוא הופך רושם סובייקטיבי לנתון מדיד. במקום להסתמך רק על תחושת ההורה או המורה ש"הוא לא מתרכז", המבחן מספק פרופיל קשב כמותי, וגרסתו הישראלית נחשבת למבדק היחיד לאבחון קשב וריכוז שתוקף גם בישראל, כלומר יש לו נורמות שנבנו על אוכלוסייה מקומית ולא רק על אוכלוסייה זרה.

שימוש נוסף שמופיע בספרות המקצועית הוא בליווי התאמת הטיפול התרופתי: הרעיון הוא שהרופא המטפל יכול להשוות ביצועי קשב לפני ואחרי נטילת תרופה, ולבחון את הפער בין שתי התוצאות. אני מדגישה שזו החלטה קלינית שנמצאת אך ורק בסמכות הרופא המאבחן, ולא משהו שאני, כמאמנת תפקודית, מייעצת בו. תפקידי מסתכם בהכוונת ההורים לשאול את השאלה הנכונה את הרופא, לא במתן החלטה רפואית.

החיסרון של מוקסו: למה תוצאה טובה במחשב לא נותנת את כל התמונה.

החיסרון המרכזי נובע בדיוק מהיתרון: הבדיקה מתבצעת בחדר שקט מול מסך, והמבחן מתמקד בהערכת קשב וריכוז במצבי בדיקה ממוחשבים, שאינם משקפים באופן מלא את הסביבה הטבעית והמורכבת של חיי היומיום. ילד שמצליח להתרכז 18 דקות מול מסך לא בהכרח יצליח להתרכז 45 דקות בשיעור מתמטיקה עם עשרים ילדים סביבו, רעש מהמסדרון וקושי נלווה בהבנת החומר.

מסיבה זו, מבחן מוקסו אינו מחליף אבחנה פסיכיאטרית מלאה, ולכן יש צורך לשלבו עם הערכות נוספות לצורך קבלת תמונה מקיפה, וגם התוצאה עצמה אינה קבועה: ייתכן שהנבדקים יגיבו בצורה שונה בתנאי לחץ או עייפות, מה שעלול להשפיע על תוצאות המבחן. זו הסיבה שהאבחון הרפואי התקני עדיין נשען על ראיון קליני ועל שאלוני הורים ומורים, ולא רק על ציון ממחשב, כי הכלים המסורתיים תופסים היבטים שמבחן ממוחשב אחד, כמה שיהיה מדויק, לא יכול לתפוס.

איך לגשת לתהליך כשלא ברור מאיפה להתחיל?

כשהורה יושב מולי ולא בטוח לאן לפנות קודם, אני מציעה לשאול שאלה אחת פשוטה: מה הפער העיקרי שמדאיג, לימודי או קשבי? אם מדובר בקושי מובהק בקריאה, בכתיבה או בהבנת הנקרא לצד קושי בביצוע מטלות, אני משלבת אימון תפקודי והוראה מותאמת בשפה. אם אני רואה לנכון שעל תלמיד לקבל הקלות בבית הספר ואו לשלב אותו בקבוצת תגבור אמליץ על אבחון פסיכודידקטי אצל איש מקצוע מוסמך מתחום החינוך. אם מדובר בעיקר בקושי להישאר ממוקד, בתנודתיות ובחוסר שקט, הכיוון הראשון הוא רופא מוסמך לאבחון קשב, כפי שפורט למעלה.

מוקסו יכול להצטרף לכל אחד מהמסלולים כתוספת מידע, אבל הוא לעולם לא נקודת הפתיחה או נקודת הסיום. ההבנה הזו, על שני האבחונים ועל מקומו המדויק של המבחן הממוחשב, היא מה שמאפשר להורה להגיע לגורם המוסמך הנכון מההתחלה, ולחסוך זמן יקר לתלמיד שממתין לתשובה.