הפרעת קשב והתמכרויות: כשריפוי עצמי מתחפש למרד נוער

כשהורה מגלה ריח עשן מוזר בבגדי המתבגר שלו, או בקבוק חסר בארון המשקאות, התגובה הראשונה היא כעס מהול בבהלה. אצל מתבגרים עם הפרעת קשב שאינה מטופלת, מה שנראה כמרד נעורים רגיל הוא לעיתים קרובות ניסיון מגושם ולא מודע למלא חוסר שהמוח שלהם חי איתו כל יום: מחסור בדופמין, המוליך העצבי שאחראי על תחושת הסיפוק והמוטיבציה. אני פוגשת הורים שכבר ניסו שיחות, גבולות וענישה, ומגלים שהבעיה האמיתית מתחבאת עמוק יותר, במה שבספרות המקצועית נקרא תחלואה כפולה: הפרעת קשב וסיכון להתמכרות שמתקיימים זה לצד זה ומזינים זה את זה.

כשהמוח רעב לדופמין: הבסיס להבנת הסיכון המוגבר

ההסבר הנוירולוגי לקשר בין הפרעת קשב להתמכרות מתחיל במערכת התגמול של המוח. הפרעת קשב מאופיינת במסלול תגמול דופמינרגי תת-פעיל, מה שמוביל לקושי במציאת תגמול בפעילויות יומיומיות, בעוד שדופמין הוא המוליך שמעביר למוח את המסר ששווה לחזור על חוויה מסוימת. כשהמוח לא מקבל מספיק מאותו מסר מפעילויות רגילות כמו:שיעורי בית, משחק או שיחה, הוא מחפש אותו בעוצמה גבוהה יותר במקום אחר.

דופמין הוא מוליך עצבי מרכזי, מעורב מאוד במרכז התגמול של המוח, ורמות נמוכות שלו קשורות לחוסר קשב, חוסר יציבות במצב רוח וליקויים בתגמול ובמוטיבציה, בדיוק התסמינים שהורים מכירים מהבית. חומרים כמו סמים לא חוקיים, ניקוטין ואלכוהול מעלים את רמות הדופמין, במיוחד במרכז התגמול, ולכן אנשים עם הפרעת קשב עלולים להשתמש בהם כדי להעלות את רמת הדופמין ולהקל על התסמינים. זו לא בחירה מודעת בסיכון, אלא מוח שמחפש את מה שחסר לו.

ריפוי עצמי: למה דווקא אלכוהול, קנאביס וניקוטין?

המונח המקצועי לתופעה הזו הוא השערת הריפוי העצמי. בין ההסברים לפגיעות המוגברת להתמכרות נמנים ליקויים נוירופסיכולוגיים בסיסיים, המכונים השערת הריפוי העצמי, לצד עדות ממחקרי הדמיה לכך שאנשים עם הפרעת קשב מראים קושי בדחיית סיפוקים והעדפה לתגמול מיידי קטן על פני תגמול גדול בעיכוב, בתיווך שינויים בהעברה הדופמינרגית. בפועל זה אומר שמתבגר עם הפרעת קשב פגיע יותר לבחור בהקלה מיידית, גם כשהיא מזיקה בטווח הארוך.

לא כל חומר ממלא אותו תפקיד. רוב המומחים מסכימים שקנאביס הוא החומר הנפוץ ביותר בשימוש בקרב מתבגרים וצעירים עם הפרעת קשב, כשאלכוהול וניקוטין קרובים מאחור. חלקם מחפשים חומר שמרגיע מחשבות שרצות בלי הפסקה, וחלקם דווקא משתמשים בניקוטין או בקפאין כדי להתמקד. חשוב לדעת שגם התנהגויות שנראות תמימות, כמו שתיית משקאות אנרגיה לפני מבחן או שעות ארוכות מול מסך כדי להירגע, הן לעיתים אותו דפוס ריפוי עצמי במינון קל יותר.

תחלואה כפולה: כשהפרעת קשב וההתמכרות ניזונות זו מזו

תחלואה נלווית, או תחלואה כפולה, הם מושגים שמתארים מצב שבו קיים יותר ממקור אחד הגורם לתסמינים המדווחים. במקרה של הפרעת קשב ושימוש בחומרים, זה אומר ששתי הבעיות מתקיימות זו בתוך זו: הפרעת הקשב מגבירה את הסיכון לפנייה לחומר, והשימוש בחומר, בתורו, פוגע עוד יותר בתפקודים הניהוליים שכבר חלשים מלכתחילה, ריכוז, זיכרון עבודה ושליטה בדחפים.

התמכרות לסמים ואלכוהול שכיחה יותר בקרב מתבגרים ומבוגרים עם הפרעת קשב, וההסבר המקצועי ברור: הקשר בין הפרעת קשב להתמכרות לסמים ולאלכוהול מוסבר בין היתר בנטייה לשימוש בחומרים ממריצים או בתרופות הרגעה כטיפול תרופתי עצמי בגיל ההתבגרות, ונטייה זו גוברת עם הזמינות של אותם חומרים ובמיוחד בהיעדר טיפול. כשההורה מבין שמדובר בתחלואה כפולה ולא בבעיית אופי, השיחה בבית משתנה: במקום 'איך יכולת'? השאלה הופכת ל'ממה אתה בורח'?

דגלים אדומים: מה מבדיל סקרנות של גיל ההתבגרות מסיכון אמיתי

לא כל ניסוי חד פעמי הוא סימן לבעיה, אבל יש דפוסים שכדאי להכיר דווקא אצל מתבגר עם הפרעת קשב, כי הפגיעות שלו למעבר מניסוי לשימוש קבוע גבוהה יותר:

• היעלמות חוזרת של כסף קטן או חפצים מהבית, בלי הסבר סביר
• שינוי פתאומי וחד בחבורת החברים, לצד הסתגרות מהמשפחה
• ריח חוזר של עשן או אלכוהול, גם כשמלווה בהכחשה נחרצת
• ירידה חדה במוטיבציה או בהישגים, מעבר לתנודתיות הרגילה שמוכרת אצלו
• התחמקות או שקרים קטנים שחוזרים על עצמם סביב שאלות פשוטות על הזמן הפנוי
• שימוש בחומר כדרך קבועה להירגע לפני שינה או להתמודד עם מצב חברתי

מיתוס מסוכן: האם תרופות לריכוז דוחפות להתמכרות?

אחד החששות הנפוצים ביותר שאני שומעת מהורים הוא שמתן תרופה לילד עם הפרעת קשב 'מרגיל' אותו לחומרים. המחקר מראה בדיוק את ההפך. ההתנגדות הציבורית לריטלין נובעת מהמיתוס השגוי שהוא גורם להתמכרות, בעוד שבמינונים המקובלים לשימוש הוא אינו גורם להתמכרות. גם מחקרים בינלאומיים מגיעים למסקנה דומה: אין עדות לכך שתרופות להפרעת קשב הופכות מתבגרים לנוטים יותר להשתמש בחומרים אחרים, ורוב המחקרים מראים שהטיפול התרופתי לא מגביר ולא מפחית את הסיכון, כשחלק מהמחקרים אף מצביעים על כך שטיפול בתסמיני ההפרעה הופך צעירים לפחות נוטים לשימוש לרעה בחומרים.

הפרעת קשב שאינה מטופלת היא גורם סיכון משמעותי לשימוש בחומרים בגיל ההתבגרות ובבגרות, ומחקר בסיסי וקליני מוצק מראה שאין עדות לכך שתרופות ממריצות מגבירות שימוש בחומרים או סיכון להתמכרות. ההחלטה אם ומתי להתחיל טיפול תרופתי שייכת לנוירולוג או לפסיכיאטר ולא לי, אבל ההורים שמגיעים אליי לרוב שמחים לגלות שהחשש הזה ספציפית, החשש מהתמכרות דרך הכדור עצמו, אינו נתמך בעובדות.

כשההתמכרות לובשת פנים נשיות

אצל בנות עם הפרעת קשב שלא אובחנה או לא טופלה, הריפוי העצמי לא תמיד נראה כמו בקבוק אלכוהול מוסתר. מחקרים מצביעים על שכיחות גבוהה יותר של תחלואה נלווית אצל נשים עם הפרעת קשב, הכוללת בין היתר חרדה, דיכאון והפרעות אכילה. דיאטות קיצוניות, בולמוסי אכילה או שליטה אובססיבית בגוף יכולים להיות אותה בריחה מהצפה רגשית, רק בתחפושת אחרת לגמרי מזו שהורים מחפשים כשהם חושבים על 'התמכרות'.

אם את קוראת את זה ומזהה בעצמך דפוסים דומים מהנעורים שלך, זה לא מקרי: אותה ילדה עם הפרעת קשב שלא אובחנה בזמנו גדלה להיות אישה ואם, והיכולת שלך לזהות את הדפוס אצל הבת שלך היא בדיוק מה שיכול לשנות את המסלול עבורה.

תפקודים ניהוליים כגורם מגן: מה אפשר לבנות כבר עכשיו?

אחד הכלים היעילים ביותר להפחתת הסיכון הוא לא רק טיפול תרופתי, אלא בניית תפקודים ניהוליים: תכנון, ויסות דחפים, ניהול זמן וקבלת החלטות. אימפולסיביות וחיפוש תחושות הם מאפיינים הקשורים להפרעת קשב, ומעלים גם את הסיכון לפתח הפרעות שימוש בחומרים, ולכן תרגול מעשי של עצירה לפני תגובה, בתוך מפגשי אימון תפקודי, פוגע ישירות באחד ממנגנוני הסיכון המרכזיים. כשמתבגר לומד לחוות הצלחה קטנה ואמיתית, בלימודים או בתחום שהוא בוחר, המוח שלו מקבל מקור תגמול חלופי שלא תלוי בחומר.

התפקיד של ההורה בשלב הזה הוא עדין: לשים לב בלי לבלוש, לשאול בלי לחקור, ולהישאר נוכח גם כשהתגובה הראשונה היא כעס. שיחה שנפתחת ב'ספר לי מה קורה' עובדת טוב יותר משיחה שנפתחת בהאשמה, בדיוק כי מתבגר שכבר משתמש בחומר כדי לווסת את עצמו לא יגיב טוב ללחץ נוסף.

כשחשד להתמכרות מתעורר בבית, הצעד הראשון הוא לא תמיד מרפאת גמילה: לעיתים הוא זיהוי מוקדם, פנייה להערכה מקצועית משולבת, ובניית מסגרת יומית שמחזירה למתבגר תחושת שליטה על החיים שלו. זו בדיוק הנקודה שבה הפרעת קשב מטופלת נכון, יחד עם ליווי תפקודי עקבי, יכולה למנוע את המעבר מריפוי עצמי מזדמן לתלות קבועה.